48岁还能学哪些技术比较好(45岁的人还能学什么技能)

　　长期高负荷的右室心尖部起搏会引起心室失同步，与心房颤动(atrial fibrillation, AF)、起搏相关心肌病、心力衰竭(heartfailure, HF)和高死亡率相关。希氏束起搏(His bundle pacing, HBP)可以实现心室生理性起搏，减轻右心室起搏带来的不良影响。早在20多年前就有研究证实了在心衰伴房颤患者中使用起搏导线选择性夺获希氏束的可行性。而且随着临床经验的积累和技术的改进，手术的成功率和HBP相关参数都得到改善。一项观察性研究发现在需要植入永久性起搏器的患者中，与单纯右心室起搏相比，HBP带来的死亡、HF或升级为双心室起搏的概率更低。在全球范围内选择采用HBP的电生理学家越来越多，《EuroPace》上一篇研究探究了在东南亚接受HBP患者的特征、临床结果和临床预测因素，以及学习曲线等。

　　在2018年8月至2020年12月期间从新加坡国立大学心脏中心等三家医院招募接受HBP的患者。基线特征如表1所示。233例患者(平均年龄74.6±10.1岁，48%为女性)尝试了HBP，其中37%有房颤，39%有慢性肾脏疾病。平均左室射血分数为54±12%，71%的患者左室射血分数正常（≥55%）。平均QRS波宽度为110±27 ms, 32%的患者超过120 ms，21%的患者出现右束支阻滞。最常见的起搏指征为房室传导阻滞（55.8%），83.7%的患者采用了双腔起搏。

植入时的HBP参数

　　HBP夺获阈值超过3.5 V/1ms 被认为是HBP失夺获。急性期HBP成功率为81.1%(表1、图1)。平均手术时间和透视时间分别为105.6±36.8min和13.9±9.4min。植入时在脉宽1.0±0.2 ms时HBP阈值1.3±0.7 V，阻抗566±135Ω，感知R波振幅5.0±3.9 mV。大约68.6%的R波大于3 mV(表2)。在1.0±0.2 ms的脉宽时，设置HBP的平均输出电压为3.3±0.4 V，平均QRS波宽度为111±22ms。73%的患者选择性His束夺获，93.1%的患者非选择性His束夺获。

　　44例HBP失败的患者中，22例仅右心室间隔夺获，但夺获阈值良好，因此仍保留起搏导线。在剩余的22例患者中，11例患者行RVA起搏，10例患者行左束支区域起搏，1例患者行双心室起搏。12例患者采用另一种起搏位置的原因是HBP阈值过高，6例患者没有定位到希氏束，2例患者无法纠正束支阻滞，2例患者HBP导线位置不稳定。

　　233例尝试HBP的患者中有6例(2.6%)出现并发症。其中右心房导线脱位2例(0.9%)，气胸2例(0.9%)，右室间隔阈值升高1例(0.4%)，伤口愈合不良1例(0.4%)。

最后一次随访时HBP参数

　　平均随访259±213天，期间29例患者 (12.4%)出现HBP失夺获(图1)。21例患者仅显示右心室间隔夺获。8例患者心室夺获阈值升高，其中4例患者进行了导线重置，导线重新放置于右室心尖。剩余的160例患者均能持续夺获希氏束，在脉宽0.9±0.2ms时阈值为1.2±0.7 V，阻抗444±82Ω，R波振幅5.1±3.2 mV，输出电压在脉宽为0.9±0.2 ms时设置于2.8±0.6 V。约17.5%的患者HBP阈值较高(表2)，11.3%的患者阈值升高1 V以上。8.6%的患者R波振幅下降50%以上，70.2%患者R波保持在3mv以上。

临床预测因素和学习曲线

　　表3示HBP成功的临床预测因素的回归分析，以年龄、性别、LVEF、起搏适应症、基线时QRS波宽度和手术次数为变量。QRS增宽是短期内HBP失败的独立预测指标(调整优势比为0.39,95%Cl 0.18-0.88,P = 0.02)。

　　图2示HBP手术量(每个术者)与手术、透视时间和末次随访时HBP阈值之间的回归分析。每名手术人员30-40例手术后，手术和透视时间减少并趋于平稳。20例手术后HBP阈值较好。

结论

　　在有起搏经验的中心进行的HBP成功率可达到81.1%，宽QRS患者失败概率较高。在平均259天的随访中，11.3%的患者HBP阈值升高超过1v，8.6%的患者R波振幅下降超过50%，12.4%的患者不再夺获希氏束。最终56.7%的患者HBP表现良好。

之江心学评述：

　　该研究旨在确定接受希氏束起搏患者的特点、手术成功率和中期结局。研究显示在希氏束起搏植入急性期HBP失夺获将近20%，随访时又有12.4%的患者出现HBP失夺获。研究结果表明选择HBP进行心脏再同步化治疗时，在患者选择上应优先考虑QRS宽度和左室射血分数正常的非起搏依赖患者。也要考虑到HBP阈值升高带来的电池提前耗竭和反复手术的可能。该研究不足的是没有预先设计HBP的入排标准，是否执行HBP和植入时的参数设置由每个术者自行决定。该研究并非随机试验，最终患者存在偏倚，进而可能影响HBP阈值、中期结果等。

　　虽然希氏束起搏在保持生理学传导方面具有许多优势，但也存在一定的缺陷，如：阻滞点在希氏束以下的传导阻滞患者，希氏束起搏并不适用；希氏束起搏阈值偏高，不稳定；感知偏低，容易出现交叉感知等，远期有效性和安全性尚需更多的RCT研究进一步验证。

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